造血幹細胞移植その他の理由による任意予防接種費用助成について

造血幹細胞移植その他の理由により既に予防接種によって得ていた免疫を消失したと医師に診断された方に対して、任意で再度、予防接種を受ける費用を助成します。

次の全てに該当する方が対象です。

・予防接種を受ける日において、郡山市民である方

・造血幹細胞移植その他の理由により、既に受けた予防接種によって得ていた免疫を消失したと医

師に診断されている方

・予防接種を受ける日において、22歳に達する日以降の3月31日までにある方

定期予防接種A類疾病（BCGを除く。）

・Hib(ヒブ）感染症

・小児の肺炎球菌感染症

・B型肝炎

・ジフテリア

・百日咳

・破傷風

・急性灰白髄炎(ポリオ)

・水痘

・麻しん

・風しん

・日本脳炎

・ヒトパピローマウイルス感染症

法定外予防接種

・おたふくかぜ

予防接種に要した費用

（市で定めた上限額の範囲内で支払います。）

1．市へ次の書類を添えて、助成適用の認定申請をしましょう。

・郡山市造血幹細胞移植その他の理由による任意予防接種費用助成適用認定申請書（第1号様式）(PDF:40.7KB)

・郡山市造血幹細胞移植その他の理由による任意予防接種費用助成に関する可否についての意見書(第2号様式）(PDF:48.5KB)

※治療を行った医師に作成を依頼してください。

・母子健康手帳又は予防接種の履歴が確認できる書類

・申請される方が保護者の場合、予防接種を受ける方との関係を確認できる書類（健康保険証等）

2．市から適用決定の通知を受けます。

3．医療機関で予防接種を受けます。(接種費用は自己負担で全額支払います。）

4．市に次の書類を添えて、接種費用の払戻しの請求をしましょう。

払い戻しの請求は、接種を受けた日から概ね1年以内に行うようにお願いします。

・郡山市造血幹細胞移植その他の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書(第4号様式）(PDF:45.2KB)

・領収書の写し

・予防接種予診票又は予防接種済証の写し