第三者行為に関する届出について

第三者(自分以外の人)が原因となったケガや病気の場合、国民健康保険課へ、第三者行為による被害の状況を届け出なければなりません。

この届出を行うことにより、国民健康保険を使った治療を受けることが出来ます。

第三者行為による治療が必要になったら…

第三者行為の主な例として、交通事故、ケンカなどの傷害事件、他人の飼い犬にかまれたなどがあります。
これらを原因として病院等で治療を受ける際には、

  1. 病院等の窓口で「交通事故によるものです」など、通院する原因となった理由を申し出てください。
  2. 国民健康保険課に「第三者行為による被害届」を届出てください。(国民健康保険課窓口のみ受付)

届出方法

届出に際しては、下記のものを準備して国民健康保険課までお願いします。

  1. 被保険者証
  2. 印鑑(朱肉を使用するもので認印可)
  3. 交通事故の場合は警察署が発行する交通事故証明書など

届出を受理する際に、事故の種別や概要(ケガの程度、事故の相手方、傷害事件やひき逃げなどの場合は警察署への被害届の有無)などを確認させていただきます。
お時間がかかる場合もございますのでご了承ください。

なお、届出に必要な各様式は下記によりダウンロードできますので、ご利用ください。

被害届(ワード:62.5KB)

事故発生状況報告書(ワード:48.5KB)

同意書(ワード:28KB)

誓約書(ワード:28KB)

人身事故証明書入手不能理由書および申立書(Excelブック:70.5KB)

申立書は人身事故証明書入手不能理由書を被害者側で作成する場合に必要です。

ご注意ください!

  1. ホームページ上からの申請・届出はできません。様式及び記載例のダウンロードのみです。
    手続きは、国民健康保険課窓口で行ってください。
  2. 記入するにあたり、ご不明な点がございましたら国民健康保険課までお問合せください。
    国民健康保険課電話番号:024-924-2582
    後期高齢者医療については、電話番号:024-924-2146へお問い合わせください。

 

関連ウェブサイト

よくある質問

この記事に関するお問い合わせ先

市民部国民健康保険課

〒963-8601 福島県郡山市朝日一丁目23-7
電話番号:024-924-2582 ファックス番号:024-938-2880

更新日:2019年07月22日