ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > ココカラこおりやま! > 健康メニュー > 予防接種 > HPVワクチン任意接種費用の払い戻しについて

本文

HPVワクチン任意接種費用の払い戻しについて

ページID:0037277 更新日:2023年3月13日更新 印刷ページ表示

子宮頸がん予防(Hpv)ワクチンの積極的な接種勧奨が差し控えられている間に、定期接種を受けることができず、定期接種対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までにHpvワクチン任意接種を受けた方が自己負担した費用を払い戻します。

対象者

次のすべてに該当する場合のみ対象となります

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女子であること

2. 令和4年4月1日時点で、郡山市に住民票があること

3. 定期接種対象年齢(小学6年生から高校1年生相当)の期間に3回接種が完了していないこと

4. 定期接種対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までに任意接種を受け、その費用を自己負担していること

5. 接種したワクチンが、サーバリックス(組換え沈降2価Hpvワクチン)またはガーダシル(組換え沈降4価Hpvワクチン)であること

6. 日本国内の医療機関で接種を受けたこと

7. 令和4年4月1日以降に、キャッチアップ接種として定期接種を受けていないこと

※令和4年4月1日時点で郡山市に住民票がない方への払い戻しについては、令和4年4月1日時点で住民票のあった自治体にお問合せください。

申請期限

令和7年3月31日まで

接種から払い戻しまでの流れ

接種から払い戻しまでの流れ

申請に必要な書類

以下の書類1~5をそろえて、郵送または窓口にて提出してください。書類が不足している場合、追加の書類を求めることがあります。

1. 郡山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書

※以下のデータをご自身でダウンロードしてください。
郡山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書(第1号様式) [Wordファイル/27KB]
郡山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書(第1号様式) [PDFファイル/139KB]

2. 被接種者の氏名、住所、生年月日を確認できる書類のコピー
【例】マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証、住民票など

3. 振込先の口座を確認できる書類のコピー
【例】通帳、キャッシュカードなど

4. 自己負担した金額(実費を支払った事実)と接種回数を確認できる書類の原本
【例】医療機関から発行された領収書及び明細書、支払証明書など

※紛失等により書類を提出できない場合は、郡山市が定める基準単価の金額を払い戻します。申請書の「申請金額」は記入せず、空欄のまま提出してください。

5. 接種済の記載がある接種記録が確認できる書類のコピー
【例】母子健康手帳の「予防接種の記録」欄、予防接種済証

※紛失等により書類を提出できない場合は、接種した医療機関へ「郡山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請用証明書」の記入を依頼し、必要事項を記入した上で提出してください。
郡山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請用証明書(第2号様式) [Wordファイル/16KB]
郡山市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請用証明書(第2号様式) [PDFファイル/64KB]

提出先

1. ファックス:024-934-2960
2. 郵送:〒963-8024 郡山市朝日2-15-1 郡山市保健所 保健・感染症課 予防接種担当行

Adobe Reader<外部リンク>
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)