第１号様式（第２条関係）

公園内行為（変更）許可申請書

　　年　　月　　日

　郡山市長（指定管理者）

申請人

担当者	住所又は所在地
氏名又は名称
及び代表者氏名
電　話　番　号

氏　　　　　名
（申請人と同じ場合は記入不要）	

　公園内における行為（変更）の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
名称
公園	行為の場所	使用面積
m2	
行為の目的	行為の内容	
行為の期間
　年　月　日から　年　月　日まで	行為の時間
　　時　　分から　　時　　分まで	
変更事項	変更理由	
その他必要事項