第14号様式（第10条関係）

公園使用料免除申請書

　　年　　月　　日

　　郡山市長

申請人

担当者	住所又は所在地
氏名又は名称
及び代表者氏名
電　話　番　号

氏　　　　　名
（申請人と同じ場合は記入不要）	

　公園使用料の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
名称
公園	申請区分
□減額　　□免除	
免除申請の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請の理由