第４号様式（第10条関係）

屋外広告物変更許可申請書

　　年　　月　　日

郡山市長
申請者

	住所又は所在地	　　　　　　　　　　	
	氏名又は名称及び代表者の氏名	
　　　　　　　　　	
	電話番号	　　　　　　　　　　	

　次のとおり屋外広告物（屋外広告物を掲出する物件）に係る変更をしたいので、郡山市屋外広告物条例第11条第１項の規定により申請します。
許可年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	許可番号	　	
許可期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
表示区域又は設置場所	　	
変更に要する予定期間	着手予定日	　　年　　月　　日	完了予定日	　　年　　月　　日	
変更内容	面積増：有・無
（　　　　　m2）	内容	　	
工事施工者の氏名又は名称	　	広告業の登録	年　月　日
第　　号	特例の届出	年　月　日
第　　号