第８号様式（第13条関係）

屋外広告物除却届

　　年　　月　　日

郡山市長

届出者	住所又は所在地	　　　　　　　　　　	
			
	氏名又は名称及び代表者の氏名	
　　　　　　　　　	
	電話番号	　　　　　　　　　　	

　次のとおり屋外広告物（屋外広告物を掲出する物件）を除却しましたので、郡山市屋外広告物条例第15条第２項の規定により届け出ます。
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	　	
許可期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
表示区域又は設置場所	　	
除却物の内容及び数量	　	除却年月日	　　年　　月　　日