第２号様式（第６条関係）

屋外広告物表示（設置）届

　　年　　月　　日

郡山市長

届出者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称及び代表者の氏名	
　	
	電話番号	　	

　次のとおり郡山市屋外広告物条例第６条第２項の規定により届け出ます。
種類	　	照明装置	有・無	数量	　	
表示面積	m2
縦　　m×横　　m×　　面	表示内容	　	
表示区域又は設置場所	　	
表示(設置)期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
管理者	住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　電話番号	
土地物件の所有者又は管理者の承諾	本件広告物の表示（掲出物件の設置）を承諾する。
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　電話番号	
工事施工者の氏名又は名称	　	広告業の登録	年　月　日
第　　号	特例の
届出	年　月　日
第　　号	
建築基準法による工作物確認	要・不要	有・申請中	道路法による占用許可	要・不要	有・申請中	
その他法令による許可等	要・不要	（法令名）	有・申請中	完工予定年月日	　年　月　日