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介護保険事業者各種申請関係様式

ページID：0002198 更新日：2025年6月20日更新 印刷ページ表示

※様式の変更を行う場合がありますので、必ず最新の様式をダウンロードしてお使いください。

各種申請・届出に関する様式

指定等に関する手引き

介護保険事業所の指定等については、以下の手引きをご確認ください。

指定居宅介護支援事業者が介護予防支援のサービスを指定申請する場合は次のページをご確認ください。

各種申請・届出等に関する提出期限については、次のページにも掲載しています。また、地域密着型サービスに係る様式の一部は、次のページにも掲載しています。

介護保険法上の申請・届出と併せて、老人福祉法上の届出が必要なサービスもあります。次のページでご確認ください。

事前相談票

提出書類一覧

事業所の指定申請、更新申請又は変更届出の際に必要な書類は、次のファイルを確認してください。

申請、届出様式及び付表

指定申請、指定更新申請、変更届出、休止・廃止届出及び再開届出等の様式です。

標準様式及び参考様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

その他の様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

提出書類やサービス別の提出期限の詳細については、次の「提出書類と提出期限」をご確認ください。

提出書類

  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 体制等状況一覧表
  • （添付書類が必要な場合）添付書類チェックリスト及びチェックリストに記載の各添付書類

※各様式は、以下の「届出書及び一覧表」及び「添付書類」からダウンロードしてください。

提出期限

  • 訪問・入所系サービス…変更する月の前月15日まで
  • 施設系サービス…変更する月の当月1日まで

届出書及び一覧表

※1つのファイルに全サービスの様式があります。
※一覧表は、フィルターで対象サービスを選択して使用してください。
※特記事項の記載方法については、こちらの記載例を参考ください。　

 

添付書類

添付書類チェックリストで必要な添付書類を確認してください。

添付書類各種様式

令和6年度介護報酬改定について

こちらのページをご確認ください。

令和6年度介護報酬改定等に係る連絡事項

介護職員等処遇改善加算等について

こちらのページをご確認ください。

介護職員等処遇改善加算等について

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