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介護保険事業者各種申請関係様式
- 様式の変更を行う場合がありますので、必ず最新の様式をダウンロードしてお使いください。
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介護保険サービス事業者の指定・許可関係
指定等に関する手引き
各種申請・届出等に関する提出期限については、次のページにも掲載しています。また、地域密着型サービスに係る様式の一部は、次のページにも掲載しています。
介護保険法上の申請・届出と併せて、老人福祉法上の届出が必要なサービスもあります。次のページでご確認ください。
事前相談票
- 事前相談票（通所介護・地域密着型通所介護）[Wordファイル／58KB]
- 事前相談票（通所リハビリテーション）[Wordファイル／59KB]
- 事前相談票（短期入所生活介護）[Wordファイル／61KB]
提出書類一覧
事業所の指定申請、更新申請又は変更届出の際に必要な書類は、次のファイルを確認してください。
申請・届出様式
- 36号様式〔指定・許可申請〕[Excelファイル／75KB]
- 36号様式の2〔特定施設定員増加変更〕[Excelファイル／34KB]
- 37号様式〔指定不要申出〕[Excelファイル／36KB]
- 38号様式〔変更届出〕[Excelファイル／41KB]
- 39号様式〔再開届出〕[Excelファイル／36KB]
- 40号様式〔廃止・休止届出〕[Excelファイル／38KB]
- 41号様式〔指定辞退届出〕[Excelファイル／37KB]
- 42号様式〔開設許可事項変更〕[Excelファイル／38KB]
- 43号様式〔管理者承認申請〕[Excelファイル／36KB]
- 44号様式〔広告事項許可申請〕[Excelファイル／31KB]
- 45号様式〔療養型医療施設指定変更〕[Excelファイル／36KB]
- 46号様式〔指定・許可更新申請〕[Excelファイル／73KB]
付表
- 付表01〔訪問介護〕[Excelファイル／143KB]
- 付表02〔訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護〕[Excelファイル／137KB]
- 付表03〔訪問看護・介護予防訪問看護〕[Excelファイル／152KB]
- 付表04〔訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション〕[Excelファイル／137KB]
- 付表05〔居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導〕[Excelファイル／239KB]
- 付表06〔通所介護〕[Excelファイル／352KB]
- 付表07〔通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション〕[Excelファイル／136KB]
- 付表08〔短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（単独型）〕[Excelファイル／119KB]
- 付表09〔短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（空床利用型・併設事業所型）〕[Excelファイル／84KB]
- 付表10〔短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護〕[Excelファイル／154KB]
- 付表11〔特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護〕[Excelファイル／141KB]
- 付表12〔福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与〕[Excelファイル／138KB]
- 付表13〔特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売〕[Excelファイル／137KB]
- 付表14〔居宅介護支援〕[Excelファイル／134KB]
- 付表15〔介護老人福祉施設〕[Excelファイル／136KB]
- 付表16〔介護老人保健施設〕[Excelファイル／201KB]
- 付表17〔介護療養型医療施設（病院による場合）〕[Excelファイル／157KB]
- 付表18〔指定介護療養型医療施設（診療所による場合）〕[Excelファイル／141KB]
- 付表19〔介護医療院〕[Excelファイル／190KB]
参考様式
- 参考様式01〔従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〕[Excelファイル／37KB]
- 参考様式02〔介護支援専門員一覧〕[Excelファイル／30KB]
- 参考様式03〔管理者（サービス提供責任者、生活相談員）の経歴書〕[Excelファイル／27KB]
- 参考様式04〔居室面積等一覧表〕[Excelファイル／30KB]
- 参考様式05〔設備・備品等一覧表〕[Excelファイル／19KB]
- 参考様式06-1〔利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〕[Excelファイル／27KB]
- 参考様式06-2〔利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〕[Excelファイル／28KB]
- 参考様式07〔サービス提供実施単位一覧表〕[Excelファイル／26KB]
- 参考様式08〔受託居宅サービス事業者が事業を行なう〕[Excelファイル／29KB]
- 参考様式09-1〔誓約書（居宅サービス及び介護予防サービス用）〕[Wordファイル／60KB]
- 参考様式09-2〔誓約書（居宅介護支援事業所用）〕[Wordファイル／45KB]
- 参考様式09-3〔誓約書（介護老人福祉施設用）〕[Wordファイル／45KB]
- 参考様式09-4〔誓約書（介護老人保健施設用）〕[Wordファイル／45KB]
- 参考様式09-5〔誓約書（介護療養型医療施設用）〕[Wordファイル／45KB]
- 参考様式09-6〔誓約書（介護医療院用）〕[Wordファイル／45KB]
- 参考様式10〔代表者及び管理者名簿〕[Excelファイル／35KB]
- 別紙1社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[Wordファイル／24KB]
- 実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式
提出書類やサービス別の提出期限の詳細については、次の「提出書類と提出期限」をご確認ください。
提出書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 体制等状況一覧表
- （添付書類が必要な場合）チェックリスト及びチェックリストに記載の各添付書類
※各様式は、以下の「届出書様式」及び「サービス別様式」からダウンロードしてください。
提出期限
- 訪問・入所系サービス…変更する月の前月15日まで
- 施設系サービス…変更する月の当月1日まで
届出書様式
- 介護給付費算定等に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援以外) [Excelファイル／42KB]
- 介護給付費算定等に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス、居宅介護支援) [Excelファイル／52KB]
サービス別様式
サービス別に体制等状況一覧表、チェックリスト及び各種添付書類を掲載しています。
※令和4年7月に体制等状況一覧表を更新しました。(令和4年10月に行われる介護報酬改定(介護職員等ベースアップ等支援加算)に対応)
01居宅介護支援
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- （別紙10-3）特定事業所加算(1～3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）[Excelファイル／43KB]
- （別紙10-4）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）[Excelファイル／50KB]
- （別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書[Excelファイル／50KB]
- （参考様式01）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／37KB]
- （参考様式）研修計画[Excelファイル／47KB]
- （参考計算様式3）中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[Excelファイル／47KB]
02訪問介護
チェックリスト（訪問介護） [Excelファイル／51KB]
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- （別紙10）特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）[Excelファイル／45KB]
- （別紙10-2）特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所）[Excelファイル／36KB]
- （別紙15）定期巡回・随時対応型サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）※変更なし[Excelファイル／28KB]
- （別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル／21KB]
- （参考様式01）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- （参考様式03）サービス提供責任者経歴書※変更なし[Excelファイル／27KB]
- （参考様式）研修計画※変更なし[Excelファイル／47KB]
- （参考様式）実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
- （参考計算様式3）中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[Excelファイル／47KB]
- （参考計算様式）特定事業所加算用[Excelファイル／77KB]
03（介護予防）訪問入浴介護
体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル／28KB]
チェックリスト（（介護予防）訪問入浴介護）[Excelファイル／43KB]
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- （別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護用）[Excelファイル／48KB]
- （参考様式01）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- （参考様式）研修計画※変更なし[Excelファイル／47KB]
- （参考様式）実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
- （参考計算様式3）中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[Excelファイル／47KB]
- （参考計算様式7）サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
04（介護予防）訪問リハビリテーション
体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル／27KB]
チェックリスト（（介護予防）訪問リハ）[Excelファイル／37KB]
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください。
- (別紙12-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護用）[Excelファイル／45KB]
- （別紙17）訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出[Excelファイル／38KB]
- （参考様式01）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- （参考様式）実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
- （参考計算様式3）中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[Excelファイル／47KB]
05（介護予防）訪問看護
体制等状況一覧表(介護予防訪問看護) [Excelファイル／97KB]
チェックリスト（（介護予防）訪問看護）[Excelファイル／43KB]
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- （別紙8）緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書[Excelファイル／30KB]
- （別紙8-2）看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）[Excelファイル／42KB]
- （別紙12-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護用）[Excelファイル／45KB]
- (別紙14)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書[Excelファイル／35KB]
- (参考様式第1号)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／37KB]
- (参考計算様式3)中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[Excelファイル／47KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)研修計画[Excelファイル／47KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
06通所介護
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式[Excelファイル／53KB]
- (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護)[Excelファイル／44KB]
- （別紙28-1,2）中重度者ケア体制加算に係る届出書/利用者の割合に関する計算書 [Excelファイル／24KB]
- （別紙29-1,2）認知症加算に係る届出書/利用者の割合に関する計算書 [Excelファイル／25KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (参考計算様式1)通所介護の規模別報酬確認表[Excelファイル／54KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考)様式実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
07（介護予防）通所リハビリテーション
体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル／28KB]
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
- (参考計算様式2)通所リハビリテーションの規模別報酬確認表※変更なし[Excelファイル／55KB]
- (別紙18)通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出[Excelファイル／38KB]
- (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護用）[Excelファイル／44KB]
- （別紙28-1、2）中重度者ケア体制加算に係る届出書/利用者の割合に関する計算書 [Excelファイル／24KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
08（介護予防）短期入所生活介護
体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル／30KB]
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- 別紙9-2看護体制強化加算に関する届出書※変更なし[Excelファイル／58KB]
- (参考計算様式6)夜勤職員配置加算に係る確認表[Excelファイル／17KB]
- (別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書[Excelファイル／20KB]
- (別添7)認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／39KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- （別紙12-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院用）[Excelファイル／49KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
- (別添)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書[Excelファイル／17KB]
- （別紙27）生活相談員配置加算に係る届出書 ※共生型サービスのみ[Excelファイル／509KB]
09（介護予防）短期入所療養介護
体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル／66KB]
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- (別紙13)介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出※変更なし[Excelファイル／39KB]
- (別紙13-2)介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持等加算（2）に係る届出※変更なし[Excelファイル／25KB]
- (別紙13-3)介護療養型医療施設（療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出※変更なし[Excelファイル／24KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (別添7)認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／39KB]
- (別紙13-4)介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出※変更なし[Excelファイル／23KB]
- (参考計算様式6)夜勤職員配置加算に係る確認表[Excelファイル／17KB]
- (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院用）[Excelファイル／49KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
10（介護予防）特定施設入居者生活介護（短期利用型含む）・21地域密着型特定施設入居者生活介護
体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル／28KB]
体制等状況一覧表（地域密着型） [Excelファイル／30KB]
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- (別紙20)入居継続支援加算に関する届出[Excelファイル／18KB]
- (別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書[Excelファイル／22KB]
- (別紙9)夜勤看護体制に係る届出※変更なし[Excelファイル／31KB]
- （別紙9-5）看取り介護体制に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (別添7)認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／39KB]
- (別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護用）[Excelファイル／47KB]
- (参考計算様式5)短期利用特定施設入居者生活介護費に関する確認表[Excelファイル／35KB]
- (参考計算様式7）サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
11介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・12地域密着型介護老人福祉施設生活介護（地域密着型特別養護老人ホーム）
体制等状況一覧表(地域密着型) [Excelファイル／32KB]
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
- (別紙9-3)看護体制加算に係る届出書※変更なし[Excelファイル／34KB]
- (別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書[Excelファイル／20KB]
- (参考計算様式6)夜勤職員配置加算に係る確認表※変更なし[Excelファイル／17KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- （別添7）認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／39KB]
- (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院用）[Excelファイル／49KB]
- (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書[Excelファイル／18KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書※変更なし[Excelファイル／18KB]
- (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書※変更なし[Excelファイル／29KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
- (別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書[Excelファイル／16KB]
- (別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）[Excelファイル／16KB]
- (別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書[Excelファイル／20KB]
- (別添)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書[Excelファイル／17KB]
12（介護予防）認知症対応型通所介護
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式[Excelファイル／53KB]
- (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護用）[Excelファイル／44KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
13（介護予防）小規模多機能型居宅介護（短期利用型含む）
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- （別紙9-6）看取り連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
- （別紙33）訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／18KB]
- （別紙31）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- (別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書[Excelファイル／19KB]
- (参考様式)研修計画[Excelファイル／47KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
14（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用型含む）
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
- （別紙34）夜間支援体制加算に係る届出書 [Excelファイル／17KB]
- （別紙9-7）看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- （別紙35）医療連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
- (別紙13)認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／35KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護用）[Excelファイル／47KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
15介護老人保健施設
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
- (別紙13-1)介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出[Excelファイル／57KB]
- (別紙13-2)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持等加算(2)に係る届出※変更なし[Excelファイル／25KB]
- (参考計算様式6)夜勤職員配置加算に係る確認表※変更なし[Excelファイル／17KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (別添7)認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／39KB]
- (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院用）[Excelファイル／49KB]
- (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書[Excelファイル／18KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
- (別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書[Excelファイル／16KB]
16介護療養型医療施設
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
- (別紙13-3)介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出[Excelファイル／21KB]
- (別紙13-4)介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出[Excelファイル／20KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (別添7)認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／39KB]
- (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院用）[Excelファイル／49KB]
- (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書[Excelファイル／18KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
17（介護予防）福祉用具貸与
体制等状況一覧表（介護予防） [Excelファイル／27KB]
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
18地域密着型通所介護
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
- 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式[Excelファイル／53KB]
- (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護用)[Excelファイル／44KB]
- （別紙28-1,2）中重度者ケア体制に係る届出書/利用者の割合に関する計算書 [Excelファイル／24KB]
- （別紙29-1、2）認知症加算に係る届出書/利用者の割合に関する計算書 [Excelファイル／25KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
- （別紙27）生活相談員配置加算に係る届出書※共生型サービスのみ [Excelファイル／509KB]
19定期巡回・随時対応型訪問介護看護
添付書類様式（チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください）
- (別紙8)緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケア体制に関する届出書※変更なし[Excelファイル／30KB]
- (別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護用)[Excelファイル／48KB]
- （別紙31）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (参考計算様式3)中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表※暫定[Excelファイル／47KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (別添7)認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／39KB]
- (参考様式)研修計画※変更なし[Excelファイル／47KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
20居宅療養管理指導
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
21介護医療院
添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)
- (別紙13-5)介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出[Excelファイル／21KB]
- (別紙13-6)介護医療院'(2型)の基本施設サービス費に係る届出[Excelファイル／19KB]
- (参考様式01)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※変更なし[Excelファイル／37KB]
- (別添7)認知症専門ケア加算に関する確認書[Excelファイル／39KB]
- (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院用)[Excelファイル／49KB]
- (別紙24)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出[Excelファイル／22KB]
- (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書[Excelファイル／18KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
介護職員処遇改善加算等に関する届出様式
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