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介護保険事業者各種申請関係様式

ページID:0002198 更新日:2022年10月7日更新 印刷ページ表示
  1. 様式の変更を行う場合がありますので、必ず最新の様式をダウンロードしてお使いください。
  2. 様式が左クリックで開かない場合は右クリック→「新しいウインドウで開く」または「対象をファイルに保存」

介護保険サービス事業者の指定・許可関係

指定等に関する手引き

各種申請・届出等に関する提出期限については、次のページにも掲載しています。また、地域密着型サービスに係る様式の一部は、次のページにも掲載しています。

介護保険法上の申請・届出と併せて、老人福祉法上の届出が必要なサービスもあります。次のページでご確認ください。

事前相談票

提出書類一覧

事業所の指定申請、更新申請又は変更届出の際に必要な書類は、次のファイルを確認してください。

申請・届出様式

付表

参考様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

提出書類やサービス別の提出期限の詳細については、次の「提出書類と提出期限」をご確認ください。

提出書類

  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 体制等状況一覧表
  • (添付書類が必要な場合)チェックリスト及びチェックリストに記載の各添付書類

※各様式は、以下の「届出書様式」及び「サービス別様式」からダウンロードしてください。

提出期限

  • 訪問・入所系サービス…変更する月の前月15日まで
  • 施設系サービス…変更する月の当月1日まで

届出書様式

サービス別様式

サービス別に体制等状況一覧表、チェックリスト及び各種添付書類を掲載しています。

※令和4年7月に体制等状況一覧表を更新しました。(令和4年10月に行われる介護報酬改定(介護職員等ベースアップ等支援加算)に対応)

01居宅介護支援

体制等状況一覧表 [Excelファイル/31KB]

チェックリスト[Excelファイル/50KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

02訪問介護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/33KB]

チェックリスト(訪問介護) [Excelファイル/51KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

03(介護予防)訪問入浴介護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/32KB]

体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル/28KB]

チェックリスト((介護予防)訪問入浴介護)[Excelファイル/43KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

04(介護予防)訪問リハビリテーション

体制等状況一覧表 [Excelファイル/32KB]

体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル/27KB]

チェックリスト((介護予防)訪問リハ)[Excelファイル/37KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください。

05(介護予防)訪問看護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/37KB]

体制等状況一覧表(介護予防訪問看護) [Excelファイル/97KB]

チェックリスト((介護予防)訪問看護)[Excelファイル/43KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

06通所介護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/35KB]

チェックリスト [Excelファイル/57KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

07(介護予防)通所リハビリテーション

体制等状況一覧表 [Excelファイル/34KB]

体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル/28KB]

チェックリスト [Excelファイル/47KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

08(介護予防)短期入所生活介護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/35KB]

体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル/30KB]

チェックリスト [Excelファイル/54KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

09(介護予防)短期入所療養介護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/70KB]

体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル/66KB]

チェックリスト[Excelファイル/52KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

10(介護予防)特定施設入居者生活介護(短期利用型含む)・21地域密着型特定施設入居者生活介護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/34KB]

体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル/28KB]

体制等状況一覧表(地域密着型) [Excelファイル/30KB]

チェックリスト [Excelファイル/71KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

11介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)・12地域密着型介護老人福祉施設生活介護(地域密着型特別養護老人ホーム)

体制等状況一覧表 [Excelファイル/35KB]

体制等状況一覧表(地域密着型) [Excelファイル/32KB]

チェックリスト[Excelファイル/94KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

12(介護予防)認知症対応型通所介護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/35KB]

チェックリスト[Excelファイル/43KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

13(介護予防)小規模多機能型居宅介護(短期利用型含む)

体制等状況一覧表 [Excelファイル/259KB]

チェックリスト [Excelファイル/44KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

14(介護予防)認知症対応型共同生活介護(短期利用型含む)

体制等状況一覧表 [Excelファイル/266KB]

チェックリスト [Excelファイル/47KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

15介護老人保健施設

体制等状況一覧表 [Excelファイル/41KB]

チェックリスト[Excelファイル/60KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

16介護療養型医療施設

体制等状況一覧表 [Excelファイル/47KB]

チェックリスト[Excelファイル/52KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

17(介護予防)福祉用具貸与

体制等状況一覧表 [Excelファイル/31KB]

体制等状況一覧表(介護予防) [Excelファイル/27KB]

チェックリスト[Excelファイル/37KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

18地域密着型通所介護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/30KB]

チェックリスト [Excelファイル/57KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

19定期巡回・随時対応型訪問介護看護

体制等状況一覧表 [Excelファイル/28KB]

チェックリスト [Excelファイル/48KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

20居宅療養管理指導

体制等状況一覧表 [Excelファイル/31KB]

チェックリスト[Excelファイル/34KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

21介護医療院

体制等状況一覧表 [Excelファイル/52KB]

チェックリスト[Excelファイル/59KB]

添付書類様式(チェックリストを確認の上、必要な場合に添付してください)

介護職員処遇改善加算等に関する届出様式

こちらのページをご確認ください。

介護処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について

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