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介護保険事業者各種申請関係様式
※様式の変更を行う場合がありますので、必ず最新の様式をダウンロードしてお使いください。
各種申請・届出に関する様式
指定等に関する手引き
各種申請・届出等に関する提出期限については、次のページにも掲載しています。また、地域密着型サービスに係る様式の一部は、次のページにも掲載しています。
介護保険法上の申請・届出と併せて、老人福祉法上の届出が必要なサービスもあります。次のページでご確認ください。
事前相談票
- 事前相談票（通所介護・地域密着型通所介護）[Wordファイル／58KB]
- 事前相談票（通所リハビリテーション）[Wordファイル／59KB]
- 事前相談票（短期入所生活介護）[Wordファイル／61KB]
提出書類一覧
事業所の指定申請、更新申請又は変更届出の際に必要な書類は、次のファイルを確認してください。
- 指定申請添付書類一覧(居宅サービス・施設) [PDFファイル／155KB]
- 指定申請添付書類一覧(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) [PDFファイル／134KB]
- 更新申請書確認表 [Wordファイル／16KB]
- 変更届出添付書類一覧 (居宅サービス・施設) [PDFファイル／154KB]
- 変更届出添付書類一覧(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) [PDFファイル／435KB]
申請、届出様式及び付表
指定申請、指定更新申請、変更届出、休止・廃止届出及び再開届出等の様式です。
- 各種申請・届出様式(居宅サービス・施設) [Excelファイル／168KB]
- 各種申請・届出様式(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) [Excelファイル／92KB]
- 付表(居宅サービス・施設) [Excelファイル／370KB]
- 付表(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援) [Excelファイル／242KB]
標準様式及び参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式1〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用) 〕 [Excelファイル／136KB]
- 標準様式1-01〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護) 〕 [Excelファイル／107KB][Excelファイル／107KB]
- 標準様式1-02〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問入浴介護) 〕 [Excelファイル／85KB]
- 標準様式1-03〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問看護) 〕 [Excelファイル／103KB]
- 標準様式1-04〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護) 〕 [Excelファイル／305KB]
- 標準様式1-05〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所リハビリテーション) 〕 [Excelファイル／302KB]
- 標準様式1-06〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護) 〕 [Excelファイル／197KB]
- 標準様式1-07〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(福祉用具貸与・販売) 〕 [Excelファイル／103KB]
- 標準様式1-08〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人福祉施設・短期入所生活介護) 〕 [Excelファイル／320KB]
- 標準様式1-09〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人保健施設・短期入所療養介護) 〕 [Excelファイル／320KB]
- 標準様式1-10〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護医療院) 〕 [Excelファイル／326KB]
- 標準様式1-11〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護) 〕 [Excelファイル／178KB]
- 標準様式1-12〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護) 〕 [Excelファイル／304KB]
- 標準様式1-13〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護) 〕 [Excelファイル／219KB]
- 標準様式1-14〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護) 〕 [Excelファイル／218KB]
- 標準様式1-15〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護) 〕 [Excelファイル／197KB]
- 標準様式1-16〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) 〕 [Excelファイル／321KB]
- 標準様式1-17〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) 〕 [Excelファイル／190KB]
- 標準様式1-18〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護) 〕 [Excelファイル／220KB]
- 標準様式1-19〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) 〕 [Excelファイル／306KB]
- 標準様式1-20〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護) 〕 [Excelファイル／291KB]
- 標準様式1-21〔従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援) 〕 [Excelファイル／103KB]
その他の様式
- 標準様式2〔管理者経歴書〕 [Excelファイル／17KB]
- 標準様式3〔平面図〕 [Excelファイル／13KB]
- 標準様式4〔設備・備品等一覧表〕 [Excelファイル／15KB]
- 標準様式5〔利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〕 [Excelファイル／12KB]
- 標準様式6〔誓約書〕 [Excelファイル／27KB]
- 標準様式7〔当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧〕 [Excelファイル／11KB]
- 標準様式8〔受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地等〕 [Excelファイル／14KB]
- 参考様式〔代表者及び管理者名簿〕[Excelファイル／35KB]
- 参考様式〔実務経験証明書〕[Wordファイル／34KB]
- 別紙1社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[Wordファイル／24KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式
提出書類やサービス別の提出期限の詳細については、次の「提出書類と提出期限」をご確認ください。
提出書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 体制等状況一覧表
- （添付書類が必要な場合）添付書類チェックリスト及びチェックリストに記載の各添付書類
※各様式は、以下の「届出書及び一覧表」及び「添付書類」からダウンロードしてください。
提出期限
- 訪問・入所系サービス…変更する月の前月15日まで
- 施設系サービス…変更する月の当月1日まで
届出書及び一覧表
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／58KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年4月1日～令和6年5月31日) [Excelファイル／432KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月1日～) [Excelファイル／420KB]
※1つのファイルに全サービスの様式があります。
※一覧表は、フィルターで対象サービスを選択して使用してください。
※令和6年6月1日～の「介護職員等処遇改善加算」の届出については、こちらの記載例を参考ください。
添付書類
添付書類チェックリストで必要な添付書類を確認してください。
添付書類各種様式
- 別紙5～49 [Excelファイル／540KB]
- (参考様式)研修計画[Excelファイル／47KB]
- (参考様式)サービス提供責任者経歴書[Excelファイル／27KB]
- (参考様式)実務経験証明書[Wordファイル／34KB]
- (参考計算様式1)通所介護の規模別報酬確認表[Excelファイル／54KB]
- (参考計算様式2)通所リハビリテーションの規模別報酬確認表[Excelファイル／55KB]
- (参考計算様式)通所リハビリテーション大規模型事業所（特例）計算シート ※厚生労働省ウェブサイトからダウンロードしてください。
- (参考計算様式3)中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[Excelファイル／47KB]
- (参考計算様式5)短期利用特定施設入居者生活介護費に関する確認表[Excelファイル／35KB]
- (参考計算様式6)夜勤職員配置加算に係る確認表[Excelファイル／17KB]
- (参考計算様式)特定事業所加算用[Excelファイル／77KB]
- (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算計算に関する資料[Excelファイル／151KB]
- (届出様式)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 [Excelファイル／53KB]
- (別添)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(介護老人福祉施設) [Excelファイル／23KB]
- (別紙)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(ユニット型を除く)に係る届出書(介護老人保健施設) [Excelファイル／35KB]
- (別紙)協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB]
令和6年度介護報酬改定について
こちらのページをご確認ください。
介護職員等処遇改善加算等について
こちらのページをご確認ください。
＜外部リンク＞
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