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身体障害者手帳、手当、助成関係申請書ダウンロード
ご利用上の注意
ホームページ上からの申請・届出はできません。
このサービスは、様式及び記載例のダウンロードのみです。手続きは、各窓口で行ってください。
記入する前に必ず障がい福祉課までお問合せください。
障がい福祉課
電話番号：024-924-2381
提供形式について
申請書等の様式は、PDF形式、WORD形式、EXCEL形式で提供します。
ダウンロード
身体障害者手帳関係
- 身体障害者手帳交付申請のあんない及び記入例 [PDFファイル／215KB]
- 身体障害者手帳 再交付申請のあんない及び記入例 [PDFファイル／222KB]
- 身体障害者手帳交付等申請書[Wordファイル／92KB]
- 同意書 [PDFファイル／97KB]
- 3歳未満新規申請診断書調査票 [PDFファイル／27KB]
- 身体障害者手帳居住地等変更届[Wordファイル／94KB]
- 身体障害者手帳返還届[Wordファイル／73KB]
身体障害者手帳診断書・意見書の様式
※A3版両面印刷をご利用になる場合は、印刷の設定を「両面：短辺とじ」と設定し、ご利用ください。
1 視覚障害用
2 聴覚・平衡・音声又はそしゃく機能障害用
- 聴覚・平衡・音声又はそしゃく機能障害（A3版両面印刷用）[PDFファイル／186KB]
- 聴覚・平衡・音声又はそしゃく機能障害（A4版4頁）[PDFファイル／186KB]
- 歯科医師による診断書・意見書[PDFファイル／78KB]
3 肢体不自由
- 肢体不自由（A3版両面印刷用）[PDFファイル／316KB]
- 肢体不自由（A4版4頁）[PDFファイル／316KB]
- 脳原性運動機能障害（A3版両面印刷用） [PDFファイル／168KB]
- 脳原性運動機能障害（A4版3頁） [PDFファイル／156KB]
5 心臓機能障害用
- 心臓機能障害18歳以上（A3版両面印刷用）[PDFファイル／177KB]
- 心臓機能障害18歳以上（A4版3頁）[PDFファイル／165KB]
- 心臓機能障害18歳未満（A4版2頁）[PDFファイル／165KB]
6 腎臓機能障害用
7 呼吸器機能障害用
8 ぼうこう又は直腸機能障害用
9 小腸機能障害用
10 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害用
- 免疫機能障害13歳以上（A3版両面印刷用）[PDFファイル／207KB]
- 免疫機能障害13歳以上（A4版4頁）[PDFファイル／207KB]
- 免疫機能障害13歳未満（A3版両面印刷用）[PDFファイル／189KB]
- 免疫機能障害13歳未満（A4版4頁）[PDFファイル／189KB]
11 肝臓機能障害用
手当・助成関係
重度心身障害者医療費助成
- 重度心身障害者医療費受給資格認定申請書[Wordファイル／50KB]
- 重度心身障害者医療費受給資格者記載事項変更届[Wordファイル／50KB]
- 重度心身障害者医療費受給資格者証再交付申請書[Wordファイル／35KB]
- 重度心身障害者医療助成金支払先変更届[Wordファイル／35KB]
- 重度心身障害者医療費受給資格者証返還届[Wordファイル／35KB]
- 同意書[Wordファイル／38KB]
- 申立書[Wordファイル／34KB]
特定疾患患者福祉手当
- 特定疾患患者福祉手当受給資格認定申請書[Excelファイル／40KB]
- 特定疾患患者福祉手当受給資格現況届[Excelファイル／43KB]
- 特定疾患患者福祉手当受給資格内容変更届[Excelファイル／33KB]
- 特定疾患患者福祉手当受給資格喪失届[Excelファイル／30KB]
- 同意書[Wordファイル／36KB]
- 申立書[Wordファイル／34KB]
在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成
- 在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成申請書[Wordファイル／33KB]
- 酸素濃縮器使用証明書[Wordファイル／30KB]
- 在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成現況届[Wordファイル／31KB]
- 在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成資格住所等変更届[Wordファイル／33KB]
- 在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成資格喪失届[Wordファイル／38KB]
- 申立書[Wordファイル／34KB]
特別障害者手当・障害児福祉手当・福祉手当
- 特別障害者手当認定請求書[Excelファイル／53KB]
- 特別障害者手当所得状況届[Excelファイル／71KB]
- 特別障害者手当受給資格現況届[Excelファイル／38KB]
- 障害児福祉手当認定請求書[Excelファイル／40KB]
- 障害児福祉手当所得状況届[Excelファイル／56KB]
- 障害児福祉手当受給資格現況届[Excelファイル／35KB]
- 経過的福祉手当受給資格現況届[Excelファイル／25KB]
- 特別障害者手当再認定請求書[Excelファイル／38KB]
- 障害児福祉手当再認定請求書[Excelファイル／42KB]
- 特別障害者手当等支払先変更届[Excelファイル／34KB]
- 特別障害者手当等氏名変更届[Wordファイル／37KB]
- 特別障害者手当等住所変更届[Wordファイル／35KB]
- 特別障害者手当等住所変更届（転入者用）[Wordファイル／49KB]
- 特別障害者手当等資格喪失届[Wordファイル／38KB]
- 特別障害者手当等死亡届[Wordファイル／35KB]
- 特別障害者手当等未支給手当請求書[Wordファイル／41KB]
- 同意書[Wordファイル／36KB]
- 申立書[Wordファイル／34KB]
特別児童介護手当
重度心身障害者タクシー料金等助成
- 重度心身障害者タクシー料金等受給資格認定申請書[Excelファイル／42KB]
- 重度心身障害者自動車燃料費助成請求書[Excelファイル／30KB]
- 重度心身障害者タクシー料金等受給資格内容変更届[Excelファイル／38KB]
- 重度心身障害者タクシー料金等受給資格喪失届[Excelファイル／38KB]
- 申立書[Wordファイル／34KB]
人工透析患者通院交通費の助成
- 人工透析患者通院交通費助成金受給資格認定申請書[Wordファイル／48KB]
- 通院証明書[Wordファイル／36KB]
- 人工透析患者通院交通費助成金交付申請書(タクシー用）[Wordファイル／70KB]
- 人工透析患者通院交通費助成金交付申請書（タクシー以外用）[Wordファイル／70KB]
- 人工透析患者通院交通費タクシー領収書添付用紙[Wordファイル／31KB]
- 医療機関申立書[Wordファイル／34KB]
- 人工透析患者通院交通手段等変更届[Wordファイル／34KB]
- 人工透析患者通院交通費助成金受給資格喪失届[Wordファイル／34KB]
- 申立書[Wordファイル／34KB]
治療材料給付券・衛生材料給付券
- 在宅重度障害者対策事業受給資格申請書[Wordファイル／46KB]
- 在宅重度障害者対策事業受給者証交付申請書用証明書[Wordファイル／37KB]
- 在宅重度障害者対策事業受給資格喪失届[Wordファイル／36KB]
- 在宅重度障害者対策事業受給者変更届[Wordファイル／37KB]
- 在宅重度障害者対策事業取扱薬局・薬店登録書[Wordファイル／40KB]
- 在宅重度障害者対策事業請求書[Wordファイル／46KB]
- 在宅重度障害者対策事業給付券返還届[Wordファイル／36KB]
はり・きゅう・マッサージ券助成
日常生活用具
- 日常生活用具給付(貸与）申請書[Wordファイル／50KB]
- 日常生活用具給付(貸与）同意書[Wordファイル／35KB]
- 住宅改修費給付申請書[Wordファイル／48KB]
- 点字図書給付申請書[Wordファイル／38KB]
同意書
＜外部リンク＞
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