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介護予防・日常生活支援総合事業(基準緩和サービス)
介護予防・日常生活支援総合事業における第1号訪問事業(訪問型サービス)及び第1号通所事業(通所型サービス)の基準緩和サービスについて掲載します。
事業所指定について
基準緩和サービスは、指定事業者制度により実施するため、サービスを提供するためには、事業所の指定を受ける必要があります。郡山市が定める基準に従いサービスを提供することとなるため、基準を確認した上で申請してください。
指定関係書類について
総合事業独自様式
- 指定申請書(第3号様式) [Excelファイル/32KB]
- 記載例(指定申請書) [PDFファイル/115KB]
- 付表1(訪問) [Excelファイル/26KB]
- 記載例(付表1) [PDFファイル/196KB]
- 付表2(通所) [Excelファイル/43KB]
- 記載例(付表2) [PDFファイル/149KB]
- 訪問事業責任者経歴書(参考様式)[Excelファイル/30KB]
- サービス提供実施単位一覧表(参考様式)[Excelファイル/26KB]
- 誓約書(総合事業用)[Wordファイル/16KB]
- 誓約書(総合事業用)_記載例[Wordファイル/18KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>[Excelファイル/41KB]
その他様式
以下に掲げる様式は、介護給付(予防給付)における様式を準用いたしますので、リンク先の参考様式を使用してください。
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式第1号)
- 事業所の設備・備品等に係る項目一覧表(参考様式第5号)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式第6-1号)
- 代表者及び管理者名簿(参考様式第10号)
基準について
サービスコード表
郡山市介護予防・生活支援サービス事業サービスコード表(R3年4月1日~)[PDFファイル/86KB]
サービスコード表CSVファイル(単位数表マスタ)については以下のリンク先に掲載しています。