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介護保険関係書ダウンロード(認定・サービス利用関係)
ご利用上の注意
[1]ホームページ上からの申請・届出はできません。
このサービスは、様式及び記載例のダウンロードサービスのみです。手続きは、各窓口で行ってください。
[2]提供形式について
様式のレイアウトを崩さないために、申請書等はPDF形式とEXCEL・WORD形式で提供します。ご利用にあたっては、マイクロソフト社のEXCEL・WORD、またはそれ以上のバージョンをお使いのPcにインストールする必要があります。
ダウンロード
- 要介護等認定申請書（新規・更新用） [Excelファイル／46KB]
- 要介護等認定申請書（新規・更新用） [PDFファイル／66KB]
- 要介護等認定申請書（区分変更用） [Excelファイル／46KB]
- 要介護等認定申請書（区分変更用） [PDFファイル／65KB]
- 要介護等認定申請書【記入例】 [PDFファイル／113KB]
- 委任状 [Excelファイル／28KB]
- 委任状 [PDFファイル／68KB] ※委任状詳細について
- 理由書 [Wordファイル／15KB]
- 理由書_記入例 [Wordファイル／24KB]
- 介護保険資格取得・喪失・変更届[Excelファイル／42KB]
- 介護保険資格取得・喪失・変更届[PDFファイル／105KB]
- 介護保険資格取得・喪失・変更届（記入例）[PDFファイル／115KB]
- 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／79KB]
- 被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／39KB]
- 介護保険要介護認定等申請取下届 [Wordファイル／13KB]
- 介護保険要介護認定等申請取下届 [PDFファイル／19KB]
- 介護保険（要介護・要支援）認定取消申出書 [Wordファイル／14KB]
- 介護保険（要介護・要支援）認定取消申出書 [PDFファイル／36KB]
- サービス計画作成依頼届出書[Wordファイル／48KB]
- サービス計画作成依頼届出書[PDFファイル／122KB]
- 住宅改修理由書その1[PDFファイル／90KB]
- 住宅改修理由書その1[Excelファイル／44KB]
- 住宅改修理由書その2[PDFファイル／66KB]
- 住宅改修理由書その2[Excelファイル／40KB]
- 住宅改修承諾書[PDFファイル／10KB]
- 住宅改修承諾書[Excelファイル／27KB]
- 住宅改修委任状（償還払・代理受領）[PDFファイル／24KB]
- 住宅改修委任状（償還払・代理受領）[Excelファイル／38KB]
- 住宅改修給付券交付申請書[PDFファイル／31KB]
- 住宅改修給付券交付申請書[Excelファイル／38KB]
- 住宅改修給付券変更申請書[PDFファイル／29KB]
- 住宅改修給付券変更申請書[Excelファイル／34KB]
- 住宅改修費支給申請書[PDFファイル／48KB]
- 住宅改修費支給申請書[Excelファイル／47KB]
- 福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／44KB]
- 福祉用具購入費支給申請書[Excelファイル／17KB]
- 福祉用具購入委任状（償還払・代理受領）[PDFファイル／27KB]
- 福祉用具購入委任状（償還払・代理受領）[Excelファイル／12KB]
- 福祉用具給付券交付申請書[PDFファイル／24KB]
- 福祉用具給付券交付申請書[Excelファイル／14KB]
- 負担限度額認定申請書（記入例）[PDFファイル／117KB]
- 負担限度額認定申請書[Excelファイル／30KB]
- 負担限度額認定申請書[PDFファイル／72KB]
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書[Wordファイル／33KB]
- 社会福祉法人等利用者負担軽減収入状況申立書・同意書[Excelファイル／50KB]
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・収入状況申立書・同意書[PDFファイル／100KB]
- 高額介護サービス費支給申請書（記入例）[PDFファイル／170KB]
- 高額介護サービス費支給申請書[PDFファイル／50KB]
- 高額介護サービス費支給申請書[Wordファイル／57KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与確認申請書[PDFファイル／50KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与確認申請書[Excelファイル／15KB]
- 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用申請書[PDFファイル／34KB]
- 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用申請書[Wordファイル／19KB]
- おむつ代の医療費控除に係る確認申請書（2年目以降） [Wordファイル／37KB]
- おむつ代の医療費控除に係る確認申請書（2年目以降） [PDFファイル／29KB]
- 介護保険主治医意見書様式[PDFファイル／1.28MB]
- 介護保険主治医意見書請求関係一式[Excelファイル／180KB]
- 介護事業所・施設等復旧支援事業：所要見込額内訳書（別添1その1）[Excelファイル／55KB]
- 介護事業所・施設等復旧支援事業：事業計画書（個票）（別添2その1）[Excelファイル／30KB]
- 介護施設等自家発電装置整備事業：所要見込額内訳書（別添1その2）[Excelファイル／62KB]
- 介護施設等自家発電装置整備事業：事業計画書（個票）（別添2その2）[Excelファイル／29KB]
- 第三者の行為による被害届[Wordファイル／37KB]
- 第三者の行為による被害届[PDFファイル／93KB]
- 保有個人情報外部提供依頼書 [Wordファイル／17KB]
- 保有個人情報外部提供依頼書 [PDFファイル／46KB]
- 保有個人情報外部提供被保険者名簿 [Excelファイル／24KB]
- 保有個人情報外部提供被保険者名簿 [PDFファイル／28KB]
- 介護保険要介護認定等開示請求書 [Wordファイル／15KB]
- 介護保険要介護認定等開示請求書 [PDFファイル／42KB]
- 介護老人福祉施設特例入所意見書交付願 [Wordファイル／16KB]
- 介護老人福祉施設特例入所意見書交付願 [PDFファイル／42KB]
＜外部リンク＞
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