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変更届/廃止(休止・再開)届について

ページID：0007273 更新日：2021年12月2日更新 印刷ページ表示

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ご利用上の注意

  1. 用紙サイズは「A4（縦）」を使用してください。
  2. 電子メールなどインターネットでの申請はできません。様式印刷後、必要事項をご記入のうえ、窓口にて申請（届出）手続きを行ってください。

令和3年8月1日以降に、責任役員以外の変更内容にかかる変更届を初めて提出する場合、備考欄に8月1日時点の責任役員の氏名を記載してください。

※責任役員については、令和3年1月29日付け通知[PDFファイル／326KB]をご確認ください。

薬局・医薬品販売業

変更届[Wordファイル／20KB]の提出が必要な事項

提出期限：変更日から30日以内。

ただし、次の事項を変更しようとするときは変更前に提出してください。

  1. 薬局又は店舗の名称
  2. 相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先
  3. 特定販売の実施の有無及び方法等​

申請・届出等の提出先

　郡山市保健所　総務課
　所在地：〒963-8024　福島県郡山市朝日二丁目15-1郡山市保健所3階　
　受付時間：平日の8時30分～12時00分、13時00分～17時15分

　なお、新規申請・更新申請、構造変更に係る届出、その他書類の記載方法のご相談等で来所される場合には窓口予約をお願いします。連絡先：024－924－2120

主な変更事項及び添付書類一覧
主な変更事項 添付書類（一般的なもの）
開設者の氏名又は住所
（注意）開設者の変更は、新規許可申請です
  1. （個人の場合）戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
  2. （法人の場合）登記事項証明書
    発行日から6ヶ月以内のもの
薬事に関する業務に責任を有する役員（法人の場合）
  1. 登記事項証明書
  2. 新役員の診断書[Wordファイル／40KB]診断日から3ヶ月以内のもの
    ※薬事に関する業務に責任を有する役員が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者に限る。
管理者の氏名、住所又は週当たりの勤務時間数 （管理者の新たな雇用の場合）
  1. 使用関係を証する資料 [Wordファイル／21KB]
  2. 薬剤師免許証・販売従事登録証の写し（原本照合を行いますので、原本も持参してください）
  3. 業務（実務）を証する書類（管理者が登録販売者である場合のみ）
その他の薬剤師・登録販売者の氏名又は週当たりの勤務時間数 （その薬剤師・登録販売者の新たな雇用の場合）
  1. 使用関係を証する資料 [Wordファイル／21KB]
  2. 薬剤師免許証・販売従事登録証の写し（​原本照合を行いますので、原本も持参してください）
薬局又は店舗の名称【事前届出】
（注意）移転は新規許可申請です		 なし
薬局又は店舗の構造設備の主要部分
  1. 変更前後のわかる平面図
  2. 変更後の構造設備の概要
    （薬局）構造設備の概要 [Wordファイル／52KB]
    （店舗）構造設備の概要 [Wordファイル／41KB]
当該薬局又は店舗において併せて行なう医薬品の販売業その他の業務の種類 なし
通常の営業日及び営業時間 なし
特定販売の実施の有無及び方法等
【事前届出】		 特定販売に関する事項 [Wordファイル／27KB]
販売・授与する医薬品の区分 なし
相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先
【事前届出】		 なし

提出期限(30日以内）を過ぎた場合は、遅延理由書[Wordファイル／23KB]も提出してください。

高度管理医療機器等販売業・貸与業

変更届[Wordファイル／20KB]の提出が必要な事項

提出期限：変更日から30日以内。

主な変更事項及び添付書類一覧
主な変更事項 添付書類（一般的なもの）
開設者の氏名又は住所
（注意）開設者の変更は、新規許可申請です
  1. （個人の場合）戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
  2. （法人の場合）登記事項証明書
    発行日から6ヶ月以内のもの
薬事に関する業務に責任を有する役員（法人の場合）
  1. 登記事項証明書
  2. 新役員の診断書[PDFファイル／44KB]診断日から3ヶ月以内のもの　※薬事に関する業務に責任を有する役員が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者に限る。

管理者の氏名、住所

 （管理者の新たな雇用の場合）
  1. 使用関係を証する書類[Excelファイル／12KB]
  2. 管理者の資格を証する書類の写し（本証も持参）
営業所の名称
（注意）移転は新規許可申請です		 なし
営業所の構造設備の主要部分
（プログラム医療機器のみを取り扱う営業所を除く）
  1. 変更前後のわかる平面図
  2. 変更後の構造設備の概要営業所の構造設備の概要[Wordファイル／38KB]
許可（販売業・貸与業）の別 なし

提出期限(30日以内）を過ぎた場合は、遅延理由書[Wordファイル／23KB]も提出してください。

管理医療機器販売業・貸与業

変更届[Wordファイル／20KB]の提出が必要な事項

提出期限：変更日から30日以内。

主な変更事項及び添付書類一覧
主な変更事項 添付書類（一般的なもの）
開設者の氏名又は住所
（注意）開設者の変更は、新規届出です		 なし
ただし、変更が確認できる書類を持参
薬事に関する業務に責任を有する役員（法人の場合） なし
管理者の氏名、住所 （管理者の新たな雇用の場合）
  1. 使用関係を証する書類（管理者用）証明書[Excelファイル／28KB]
  2. 管理者の資格を証する書類の写し本証も持参
営業所の名称
（注意）移転の場合は新規届出です		 なし
営業所の構造設備の主要部分
（プログラム医療機器のみを取り扱う営業所を除く）
  1. 変更前後のわかる平面図
  2. 変更後の構造設備の概要
    営業所の構造設備の概要[Wordファイル／38KB]
届出（販売業・貸与業）の別 なし
当該営業所にて併せて行う
その他の業務の種類		 なし

提出期限(30日以内）を過ぎた場合は、遅延理由書[Wordファイル／23KB]も提出してください。

廃止（休止・再開）届について（薬局・医薬品販売業・高度管理医療機器等販売業貸与業・管理医療機器販売業貸与業）

手続きに必要なもの

よくある質問

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