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専用水道に関する申請、届出ダウンロード
10 水道法に基づく専用水道の申請、届出
郡山市に対して申請および届出等を行なう際に必要になる様式を当ページよりダウンロードできます。ただし、ホームページ上からの申請は行えません。このサービスは、様式および記載例のダウンロードのみです。手続きは、原則窓口となりますが、種類によっては、メール、FAX、郵送による提出が可能ですので、以下の各手続きの提出方法をご覧ください。
提供形式について
申請書はPDF形式、WORD形式、EXCEL形式で提供しております。ご利用にあたっては、アドビシステム社の「Acrobat Reader」、マイクロソフト社の「WORD」、「EXCEL」のビューワ等を、お使いのPCにインストールする必要があります。
共通事項
| 概要 | 専用水道の布設工事をしようとする方は、事前に申請書を提出し、確認を受けなければなりません。 |
|---|---|
| 専用水道の設置者は、届出事項の変更及び廃止があったときは、すみやかに届け出てください。 | |
| 詳しくは、保健所生活衛生課までお問い合わせください。 | |
| 提出様式サイズ | A4サイズ |
| 窓口 | 保健所生活衛生課 環境衛生係 〒963-8024 郡山市朝日二丁目15-1 電話：024-924-2157 FAX：024-934-2860 E-mail：sei-eisei-kankyo@city.koriyama.lg.jp |
| 受付時間 | 午前8時30分～午後5時15分（土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く） |
専用水道布設工事確認申請
| 手続き対象者 | 新たに専用水道を布設（増設、改造を含む）しようとする方 |
|---|---|
| 手続き対象となる場合 | 専用水道の新設 |
| 専用水道の増設、改造等 | |
| 提出様式 | |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 | 水の供給を受ける者の数を記載した書類 |
| 水の供給が行われる地域を記載した書類及び図面 | |
| 水道施設の位置を明らかにする地図 | |
| 水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図 | |
| 主要な水道施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図 | |
| 導水管きょ、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図 | |
| 専用水道の布設を必要とする理由を記載した書類（利用目的・範囲等） | |
| 専用水道を布設することについての意思決定を証する書類（法人又は組合に限る。） | |
| 定款、寄附行為又は規約の写し（法人又は組合に限る。） | |
| 取水が確実であることを明らかにする書類 （試験井等における揚水試験の結果に基づき十分な安全性を見込んで決定） | |
| 主要な水道施設の施行方法の概要 ※特殊な施行方法（送水管の海底布設工法、隧道掘進工法、ダム築造工法、河川・軌道横断等における特殊施行方法）を採用する場合、その概要が記載されていること。 |
|
| 特殊な浄水処理を行う場合は、浄水データ等 | |
| 事故等異常発生時の連絡体制 | |
| 水道技術管理者設置（変更）届（所属、氏名、資格、連絡先及び管理する範囲） | |
| 提出時期 | 当該施設の布設工事着手の25日前まで |
| 手数料 | 無料 |
| 押印 | 不要 |
| 提出方法 | 〇この手続きは、窓口での提出のほか、メール、FAX、郵送による提出可。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、不備な箇所や不明な点がある場合は、電話連絡等により確認させていただきます。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、修正や追加を求める場合もあります。 〇不明な点がある場合は、上記窓口へお問い合わせください。 |
専用水道給水開始前届
| 手続き対象者 | 専用水道の設置者 |
|---|---|
| 手続き対象となる場合 | 専用水道の布設工事がしゅん工した場合において、給水を開始しようとするとき。 |
| 提出様式 | 専用水道給水開始前届出（第3号様式） [Wordファイル／29KB] |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 | 水質試験の結果（当該専用水道により供給される水が水道法(昭和32年法律第177号)第4条に規定する水質基準(以下「水道法による水質基準」という。)に適合するかどうかを判断することができる場所において、水質基準に関する省令(平成15年厚生労働省令第101号)の表の上欄に掲げる事項及び消毒の残留効果について行なうものとする。） |
| 提出時期 | 専用水道設置完了後速やかに |
| 手数料 | 無料 |
| 押印 | 不要 |
| 提出方法 | 〇この手続きは、窓口での提出のほか、メール、FAX、郵送による提出可。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、不備な箇所や不明な点がある場合は、電話連絡等により確認させていただきます。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、修正や追加を求める場合もあります。 〇不明な点がある場合は、上記窓口へお問い合わせください。 |
専用水道業務委託届・専用水道業務委託契約失効届
| 手続き対象者 | 専用水道の設置者 |
|---|---|
| 手続き対象となる場合 | ・水道の管理に関する技術上の業務の全部又は一部を委託したとき。 ・委託に係る契約が効力を失ったとき。 |
| 提出様式 | 専用水道業務委託届出（第4号様式） [Wordファイル／33KB] 専用水道業務委託契約失効届出（第5号様式） [Wordファイル／33KB] |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 | 水道管理業務受託者が、水道事業者又は水道用水供給事業者以外の者である場合は、水道法施行令第10条で定める要件に該当することを証する書類 |
| 受託水道業務技術管理者が水道法施行令第11条において準用する第7条で定める資格を有することを証する書類 | |
| 水道法施行令第9条第3項で定める委託契約書の写し | |
| 提出時期 | 契約締結後又は契約失効後速やかに |
| 手数料 | 無料 |
| 押印 | 不要 |
| 提出方法 | 〇この手続きは、窓口での提出のほか、メール、FAX、郵送による提出可。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、不備な箇所や不明な点がある場合は、電話連絡等により確認させていただきます。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、修正や追加を求める場合もあります。 〇不明な点がある場合は、上記窓口へお問い合わせください。 |
専用水道記載事項変更届
| 手続き対象者 | 専用水道の設置者 |
|---|---|
| 手続き対象となる場合 | 布設工事確認申請書の記載事項に変更が生じた場合。 |
| 提出様式 | 専用水道記載事項変更届出（第6号様式） [Wordファイル／29KB] |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 | なし |
| 提出時期 | 変更後速やかに |
| 手数料 | 無料 |
| 押印 | 不要 |
| 提出方法 | 〇この手続きは、窓口での提出のほか、メール、FAX、郵送による提出可。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、不備な箇所や不明な点がある場合は、電話連絡等により確認させていただきます。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、修正や追加を求める場合もあります。 〇不明な点がある場合は、上記窓口へお問い合わせください。 |
専用水道に係る報告
| 手続き対象者 | 専用水道の設置者 |
|---|---|
| 手続き対象となる場合 | (1)水道技術管理者を設置又は変更した場合 |
| (2)専用水道業務委託届出事項に変更が生じた場合 | |
| (3)給水施設が専用水道に該当することになった場合 | |
| (4)確認を受けた専用水道が適用除外になった場合 | |
| (5)確認を受けた専用水道を廃止した場合 | |
| 提出様式 | (1)専用水道技術管理者設置（変更）報告書（第7号様式） [Wordファイル／30KB] |
| (2)専用水道業務委託変更報告書（第8号様式） [Wordファイル／30KB] | |
| (3)専用水道適用報告書（第9号様式） [Wordファイル／30KB] | |
| (4)専用水道適用除外報告書（第10号様式） [Wordファイル／30KB] | |
| (5)専用水道廃止報告書（第11号様式） [Wordファイル／29KB] | |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 | (1)水道技術管理者が政令で定める資格を有する者であることを証する書類 |
| (2)受託水道技術管理者が政令で定める資格を有する者であることを証する書類 | |
| (3)専用水道布設工事確認申請書に準ずる書類 | |
| (4)及び(5) なし | |
| 提出時期 | 変更後速やかに |
| 手数料 | 無料 |
| 押印 | 不要 |
| 提出方法 | 〇この手続きは、窓口での提出のほか、メール、FAX、郵送による提出可。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、不備な箇所や不明な点がある場合は、電話連絡等により確認させていただきます。 ※窓口以外の方法により提出された書類について、修正や追加を求める場合もあります。 〇不明な点がある場合は、上記窓口へお問い合わせください。 |
