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障害福祉サービス等の契約・請求・延長に係る様式について
障害福祉サービス、地域相談支援、計画相談支援、児童通所支援、児童相談支援等のサービスの利用者との契約等の届出の際に必要な様式になります。
必要な様式をダウンロードの上、障がい福祉課へ提出してください。
契約内容報告書
利用者と契約を行った場合や契約を終了した際には報告書を障がい福祉課へ提出してください。
過誤申立て（取下げ）依頼書
国保連を通じて行ったサービスの請求に誤りがあり再請求する場合、過誤申立依頼書を提出の上で再請求を行ってください。
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
利用者の上限額管理事務を行う場合、届出が必要になります。事業所と利用者（児童の場合保護者）で記入の上、障がい福祉課へ提出してください。
- 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(40号様式）(Wordファイル:32.5KB)
- 利用者負担上限額管理結果票(第40号様式の2）(Wordファイル:17.1KB)
- 利用者負担額一覧表（第40号様式の3）(Wordファイル:17.9KB)
暫定支給決定に係る個別支援結果票
自立訓練（生活訓練・機能訓練）、就労移行支援、就労継続支援A型を新規で利用する場合、2か月間の暫定支給となるため、事業所で個別支援結果票を提出してください。この場合本人の申請書は必要ありません。
暫定支給決定に係る個別支援結果票(Wordファイル:139.0KB)
訓練等給付事業の利用期間延長にかかる支援事業者意見書
訓練等給付事業の一部のサービスには当初支給決定期間が定められていますが、引き続きサービスを提供することにより改善が見込まれる場合、延長を行うことができます。その場合は事業所で意見書を作成の上、障がい福祉課へ提出してください。
