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障害福祉サービス等の契約・請求・延長に係る様式について
障害福祉サービス及び児童通所支援等の契約、請求事務に関する様式です。
契約内容報告書
事業所は、以下の事項を行ったときは、速やかに契約内容報告書を障がい福祉課へ提出してください。
- 新規に利用者と利用契約を締結したとき
- 利用者と利用契約を終了したとき
- 支給量など契約内容の変更を行ったとき
提出は電子メール、郵送、持参にて可能です。
※電子メールで提出する場合は、契約内容報告書のみを添付してください。また、メール振り分けのため、件名に「契約内容報告書」と記載してください。
※添付ファイル名は、「提出年月日・契約内容報告書（利用者の受給者番号・事業所名）」としてください。【例】20240115契約内容報告書（12345こおりやまサービス）
送付先メールアドレス：shougaifukushi@city.koriyama.lg.jp
モニタリング
相談支援事業所によるモニタリング報告書は障がい福祉課へ提出してください。
提出は、電子メール、郵送、持参にて可能です。
※電子メールで提出する場合は、モニタリングのみを添付してください。また、メール振り分けのため件名に「モニタリング」と記載してください。
※添付ファイル名は、「提出年月日・モニタリング（利用者の受給者番号・事業所名）」としてください。【例】20240115モニタリング（12345こおりやまサービス）
送付先メールアドレス：shougaifukushi@city.koriyama.lg.jp
過誤申立て（取下げ）依頼書
既に支払いを受けた給付費を取下げし、請求する前の状態に戻すことを「過誤」といいます。
過誤申立をする場合は「過誤申立て（取り下げ）依頼書」に必要事項を記入して、郡山市障がい福祉課へ提出してください。
提出後、国保連合会宛ての再請求が可能となります。再請求する場合、原則「同月過誤」の方法で処理します。
※同月過誤について
給付実績の取消（過誤申立による取下げ）と再請求を同じ月に行い、誤請求と再請求との差額のみ調整を行う（相殺する）処理のことです。
過誤処理の流れ
- 給付実績に誤りが判明した場合、事業所は市に「過誤申立て（取り下げ）依頼書」を提出します。
- 依頼書はできれば請求月の前月末まで、遅くとも毎月5日までに提出してください。提出は電子メール、郵送、持参にて可能です。
- ※電子メールで提出する場合は、過誤申立て（取り下げ）依頼書のみを添付してください。また、メール振り分けのため、件名に「過誤申立て」と記載してください。
※添付ファイル名は、「提出年月日・過誤申立て（事業所名）」としてください。【例】20240115過誤申立て（こおりやまサービス）
送付先メールアドレス：shougaifukushi@city.koriyama.lg.jp - 市は依頼書を受理した後、国保連合会に過誤の情報を送信します。
- 再請求する場合、事業所は月の10日（または請求締切日）までに、正しい請求情報を国保連合会に送信します。
なお、大量の過誤調整が必要となった場合は、過誤請求の予定表をご提出ください。様式は任意です。
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
利用者の上限額管理を行う場合、届出が必要になります。事業所と利用者（児童の場合保護者）で確認の上、障がい福祉課へ提出してください。
原則、窓口にて上限管理事業所を受給者証へ記載しますが、窓口で受給者証の持参がない場合や郵送、電子メールで提出した場合は、次回更新時に受給者証へ記載されますので、ご了承ください。
提出は電子メール、郵送、持参にて可能です。
※電子メールで提出する場合は、届出書のみを添付してください。また、メール振り分けのため、件名に「上限額管理事務依頼」と記載してください。
※添付ファイル名は、「提出年月日・上限額管理事務依頼（利用者の受給者番号・事業所名）」としてください。【例】20240115上限額管理事務依頼（12345こおりやまサービス）
送付先メールアドレス：shougaifukushi@city.koriyama.lg.jp
利用者負担上限額管理結果票
※複数児童の場合は、上限管理結果票の写しを郡山市障がい福祉課へ提出してください。（令和7年4月請求まで）
提出は電子メール、郵送、持参にて可能です。
※電子メールで提出する場合は、結果票のみを添付してください。また、メール振り分けのため、件名に「上限額管理結果票」と記載してください。
※添付ファイル名は、「提出年月日・上限額管理結果（利用者の受給者番号・事業所名）」としてください。【例】20240115上限額管理結果（12345こおりやまサービス）
送付先メールアドレス：shougaifukushi@city.koriyama.lg.jp
※令和7年5月請求分から複数児童の場合も、国保連合会へ上限額管理結果票を提出（送信）してください。市への提出は不要です。
同一世帯に複数の障害児が居る世帯における利用者負担上限額管理結果票の電子化に係る事務手続等について [PDFファイル／793KB]
上限額管理事務の手引き
事業所向けに、上限管理について基本的な流れをまとめたものです。
郡山市利用者負担上限額管理事務の手引き(202412) [PDFファイル／156KB]
請求事務の手引き
障害福祉サービスや障害児支援に係る給付費の請求のためのポイントをまとめた手引きが掲載されています。
国民健康保険中央会 (請求事務ハンドブック)＜外部リンク＞
暫定支給決定に係る個別支援結果票
自立訓練（生活訓練・機能訓練）、就労移行支援、就労継続支援A型を新規で利用する場合、2か月間の暫定支給となるため、事業所で個別支援結果票を提出してください。この場合本人の申請書は必要ありません。
暫定支給決定に係る個別支援結果票(Wordファイル:139.0KB)
訓練等給付事業の利用期間延長にかかる支援事業者意見書
訓練等給付事業の一部のサービスには当初支給決定期間が定められていますが、引き続きサービスを提供することにより改善が見込まれる場合、延長を行うことができます。その場合は事業所で意見書を作成の上、障がい福祉課へ提出してください。
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