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国民健康保険課関係申請書等ダウンロード

ページID:0004602 更新日:2023年1月30日更新 印刷ページ表示

ご利用上の注意

  1. ホームページ上からの申請・届出はできません。
    このサービスは、様式及び記載例のダウンロードのみです。手続きは、各窓口で行ってください。
  2. 記入するにあたり御不明な点がございましたら国民健康保険課までお問合せください。
    国民健康保険課電話番号:024-924-2141
    後期高齢者医療については、電話番号:024-924-2146へお問い合わせください。
  3. 提供形式について
    申請書等の様式は、PDF形式、WORD形式、EXCEL形式で提供します。ご利用にあたっては、マイクロソフト社の「WORD」、「EXCEL」、またはそれ以上のバージョンをお使いのPCにインストールする必要があります。

ダウンロード

国保資格・被保険者証関係

国保給付関係

国保給付関係の詳細

給付の種類 PDF Word Excel
1 高額療養費 申請書 申請書 [PDFファイル/65KB]   申請書 [Excelファイル/29KB]
申請書別紙 申請書別紙 [PDFファイル/19KB]   申請書別紙 [Excelファイル/17KB]
2 限度額適用・標準負担額減額認定証 申請書 申請書[PDFファイル/143KB]   申請書[Excelファイル/91KB]
入院期間証明書 入院期間証明[PDFファイル/65KB]   入院期間証明[Excelファイル/32KB]
3 高額療養費貸付 医療費請求明細書 医療費請求明細書[PDFファイル/102KB] 医療費請求明細書[Wordファイル/41KB]  
4 標準負担額差額 申請書 申請書 [PDFファイル/43KB]   申請書 [Excelファイル/19KB]
5 療養費 申請書 申請書 [PDFファイル/65KB]   申請書 [Excelファイル/25KB]
小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書 小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書[PDFファイル/27KB]   小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書[Excelファイル/29KB]

弾性着衣等装着指示書

弾性着衣等装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性) [PDFファイル/32KB]   弾性着衣等装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性) [Excelファイル/30KB]
弾性着衣等装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療) [PDFファイル/29KB]   弾性着衣等装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療) [Excelファイル/29KB]
6 療養費
(海外療養費)
チラシ 海外療養費申請に必要なもの[PDFファイル/41KB]   海外療養費申請に必要なもの[Excelファイル/13KB]
申請書 申請書 [PDFファイル/65KB]   申請書 [Excelファイル/25KB]
診療内容明細書

診療内容明細書[PDFファイル/35KB]

診療内容明細書(歯科用)[PDFファイル/107KB]

  診療内容明細書[Excelファイル/15KB]
領収明細書

領収明細書[PDFファイル/29KB]

領収明細書(歯科用)[PDFファイル/167KB]

  領収明細書[Excelファイル/13KB]
国際疾病分類表 国際疾病分類表(PDF:98.6KB)[PDFファイル/99KB]   国際疾病分類表[Excelファイル/30KB]
同意書 同意書[PDFファイル/95KB] 同意書[Wordファイル/31KB]  
7 療養費
(はり・きゅう)
申請書 申請書[PDFファイル/102KB] 申請書[Wordファイル/77KB]  
同意書 同意書[PDFファイル/78KB] 同意書[Wordファイル/29KB]  
8 療養費
(あんま・マッサージ)
申請書 申請書[PDFファイル/96KB] 申請書[Wordファイル/74KB]  
同意書 同意書[PDFファイル/82KB] 同意書[Wordファイル/30KB]  
9 移送費 申請書 申請書 [PDFファイル/62KB]   申請書 [Excelファイル/37KB]
10 出産育児一時金 申請書 申請書 [PDFファイル/58KB]   申請書 [Excelファイル/22KB]
11 葬祭費 申請書 申請書 [PDFファイル/45KB]   申請書 [Excelファイル/17KB]
12 10割給付の償還払いに係る一部負担金
(こども10割)
申請書 申請書 [PDFファイル/65KB]   申請書 [Excelファイル/112KB]
申請書(別紙) 申請書(別紙) [PDFファイル/33KB]   申請書(別紙) [Excelファイル/54KB]
13 10割給付の償還払いに係る一部負担金
(妊婦10割)
申請書 申請書 [PDFファイル/84KB]   申請書 [Excelファイル/110KB]
14 特定疾病療養受療証 申請書 申請書[PDFファイル/147KB]   申請書[Excelファイル/40KB]
15 第三者行為
(交通事故にあった場合・犬にかまれた場合等)
被害届 被害届[PDFファイル/129KB] 被害届[Wordファイル/63KB]  
事故発生状況報告書 事故発生状況報告書[PDFファイル/63KB]   事故発生状況報告書[Excelファイル/36KB]
同意書 同意書[PDFファイル/87KB] 同意書[Wordファイル/29KB]  
誓約書 誓約書[PDFファイル/59KB] 誓約書[Wordファイル/28KB]  
こども医療費委任状 こども医療費委任状 [PDFファイル/74KB] こども医療費委任状 [Wordファイル/14KB]  
人身事故証明書入手不能理由書及び申立書 人身事故証明書入手不能理由書[PDFファイル/88KB]
申立書[PDFファイル/40KB]
 

人身事故証明書入手不能理由書[Excelファイル/41KB]

申立書[Excelファイル/26KB]

16 申請者死亡に伴う誓約書 口座記入あり 申請書死亡に伴う誓約書口座記入あり[PDFファイル/63KB]   申請書死亡に伴う誓約書口座記入あり[Excelファイル/34KB]
口座記入なし 申請書死亡に伴う誓約書口座記入なし[PDFファイル/52KB]   申請書死亡に伴う誓約書口座記入なし[Excelファイル/30KB]

申請についての内容及び説明は、国民健康保険の給付をご覧ください。

後期高齢者医療関係

後期高齢者医療の申請書等の様式は(福島県後期高齢者医療広域連合)<外部リンク>のサイトに掲載しています。

国民年金関係

国民健康保険課のサイトについて

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