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医療機関向け申請書(エックス線に係る申請書を除く)
医療機関の皆様に御利用いただけるよう、医療法関係の様式を集めました。開設者の種別、病床の有無等により、必要となる様式が異なりますので、必ず事前に保健所総務課(024-924-2120)に御相談ください。また、電子メール等による申請、届出は行えませんので、様式をダウンロードし、記入、押印のうえ御提出ください。なお、医療法人関連事務は、郡山市保健所ではなく福島県の所管事務です。詳しくは、お手数ですが福島県地域医療課(024-521-7221)にお問い合わせいただくほか、福島県ホームページ<外部リンク>を御覧ください。
ダウンロード
- 診療所開設許可申請書(第1号様式)[Wordファイル/58KB]
- 助産所開設許可申請書(第2号様式)[Wordファイル/30KB]
- 病院・診療所・助産所開設届(非医師開設)(第3号様式)[Wordファイル/28KB]
- 病院・診療所・助産所開設許可事項の変更許可申請書(第4号様式)[Wordファイル/21KB]
- 第4号様式別紙[Wordファイル/198KB]
- 診療所病床設置許可申請書(第4号様式の2)[Wordファイル/37KB]
- 診療所病床設置許可事項の変更許可申請書(第4号様式の3)[Wordファイル/20KB]
- 診療所病床設置届(第4号様式の4)[Wordファイル/22KB]
- 診療所病床設置許可(届出)事項の変更届(第4号様式の5)[Wordファイル/20KB]
- 診療所開設届(医師開設)(第5号様式)[Wordファイル/63KB]
- 助産所開設届(助産師開設)(第6号様式)[Wordファイル/35KB]
- 病院・診療所・助産所開設許可(届出)事項の変更届(第7号様式)[Wordファイル/21KB]
- 病院・診療所・助産所休止・廃止(再開)届(第8号様式)[Wordファイル/21KB]
- 診療所・助産所開設者死亡(失そう)届(第9号様式)[Wordファイル/21KB]
- 開設者が他の者を管理者とする許可申請書(第10号様式)[Wordファイル/21KB]
- 病院・診療所・助産所管理者兼任許可申請書(第11号様式)[Wordファイル/22KB]
- 病院医師宿直免除申請書(第11号様式の2)[Wordファイル/20KB]
- 専属薬剤師設置免除許可申請書(第12号様式)[Wordファイル/21KB]
- 病院・診療所・助産所使用許可申請書(第13号様式)[Wordファイル/22KB]
- 第13号様式別紙[Wordファイル/85KB]
- 証明願[Wordファイル/29KB]
- 救急蘇生講習用機材等借用申請書[Wordファイル/33KB]
- 巡回診療実施計画書(参考様式)[Wordファイル/97KB]