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貯水槽水道・小規模水道に関する申請、届出ダウンロード

ページID：0007208 更新日：2021年12月2日更新 印刷ページ表示

10　水道法（の一部）並びに郡山市給水施設等条例に基づく申請、届出

郡山市に対して申請および届出等を行なう際に必要になる様式を当ページよりダウンロードできます。ただし、ホームページ上からの申請は行えません。このサービスは、様式および記載例のダウンロードのみです。手続きは各窓口で行ってください。

提供形式について

申請書はPDF形式、WORD形式、EXCEL形式で提供しております。ご利用にあたっては、アドビシステム社の「Acrobat Reader」、マイクロソフト社の「WORD」、「EXCEL」のビューワ等を、お使いのPCにインストールする必要があります。

共通事項

共通事項の詳細
概要 給水施設の布設工事をしようとする方は、事前に申請書を提出し、確認を受けなければなりません。
準簡易専用水道、簡易専用水道の布設工事をしようとする方は、事前にその旨を届け出なければなりません
給水施設、準簡易専用水道、簡易専用水道の設置者は、届出事項の変更、廃止、承継があったときは、すみやかに届け出てください。
詳しくは、保健所生活衛生課までお問い合わせください。
提出様式サイズ A4サイズ
窓口 保健所生活衛生課環境衛生係
電話：024-924-2157
受付時間 午前8時30分～午後5時15分（土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く）

給水施設布設工事確認申請書

給水施設布設工事確認申請書の詳細
手続き対象者 新たに給水施設を布設（増設、改造を含む）しようとする方
手続き対象となる場合 給水施設の新設
給水施設の増設、改造等
提出様式
記載例
提出部数 1部
添付書類 給水施設の布設を必要とする理由
給水施設を布設することについての意思決定を証する書類(法人又は組合に限る。）
取水が確実であることを明らかにする書類
給水区域及び給水施設の位置を明らかにする地図
水源地及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
主要な施設(次号に掲げるものを除く。)の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
導水管きょ、送水管、配水管及び主要な給水管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図
提出時期 当該施設の使用開始10日前
提出方法 持参
手数料 無料
押印 必要(第1号様式（その1）又は（その2）)
その他 事前に、保健所生活衛生課（電話：024-924-2157）へお問い合わせください。

給水施設給水開始前届

給水施設給水開始前届の詳細
手続き対象者 給水施設の設置者
手続き対象となる場合 給水施設の布設工事がしゅん工した場合において、給水を開始しようとするとき。
提出様式 給水施設給水開始前届（第2号様式）[Wordファイル／30KB]
記載例 給水施設給水開始前届の記載例（第2号様式）[PDFファイル／16KB]
提出部数 1部
添付書類 水質試験の結果（当該給水施設により供給される水が水道法(昭和32年法律第177号)第4条に規定する水質基準(以下「水道法による水質基準」という。)に適合するかどうかを判断することができる場所において、水質基準に関する省令(平成15年厚生労働省令第101号)の表の上欄に掲げる事項及び消毒の残留効果について行なうものとする。）
提出時期 給水施設設置完了後すみやかに
提出方法 持参
手数料 無料
押印 不要
その他 事前に、保健所生活衛生課（電話：024-924-2157）へお問い合わせください。

給水施設（準簡易専用水道）管理者届

給水施設（準簡易専用水道）管理者届の詳細
手続き対象者 給水施設及び準簡易専用水道の設置者
手続き対象となる場合 給水施設（準簡易専用水道）の管理運営をみずから行なうことができない場合
提出様式 給水施設管理者届(第3号様式)[Wordファイル／36KB]
記載例 給水施設管理者届の記載例(第3号様式)[PDFファイル／23KB]
提出部数 1部
添付書類 なし
提出時期 速やかに
提出方法 持参
手数料 無料
押印 不要
その他 事前に、保健所生活衛生課（電話：024-924-2157）へお問い合わせください。

給水施設設置者管理者の住所氏名変更届

給水施設設置者管理者の住所氏名変更届の詳細
手続き対象者 給水施設の設置者
手続き対象となる場合 設置者及び管理者の住所又は氏名（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称又は代表者の氏名)に変更があった場合
提出様式 給水施設設置者管理者の住所氏名変更届(第4号様式)[Wordファイル／34KB]
記載例 給水施設設置者管理者の住所氏名変更届の記載例(第4号様式)[PDFファイル／22KB]
提出部数 1部
添付書類 なし
提出時期 変更後すみやかに
提出方法 持参
手数料 無料
押印 不要
その他 事前に、保健所生活衛生課（電話：024-924-2157）へお問い合わせください。

給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）設置者地位承継届出

給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）設置者地位承継届出の詳細
手続き対象者 設置者から施設を譲り受け、又は借り受けた方
手続き対象となる場合 個人：相続による場合
法人：合併または分割による場合
提出様式 給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）設置者地位承継届(第5号様式)[Wordファイル／36KB]
記載例 給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）設置者地位承継届の記載例(第5号様式)[PDFファイル／24KB]
提出部数 1部
添付書類 なし
提出時期 速やかに
提出方法 持参
手数料 無料
押印 不要
その他 事前に、保健所生活衛生課（電話：024-924-2157）へお問い合わせください。

給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）廃止届

給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）廃止届の詳細
手続き対象者 給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）の設置者
手続き対象となる場合 給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）を廃止したとき
提出様式 給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）廃止届(第6号様式)[Wordファイル／34KB]
記載例 給水施設（準簡易専用水道）（簡易専用水道）廃止届の記載例(第6号様式)[PDFファイル／20KB]
提出部数 1部
添付書類 なし
提出時期 速やかに
提出方法 持参
手数料 無料
押印 不要
その他 事前に、保健所生活衛生課（電話：024-924-2157）へお問い合わせください。

準簡易専用水道、簡易専用水道布設工事着手前届

準簡易専用水道、簡易専用水道布設工事着手前届の詳細
手続き対象者 準簡易専用水道及び簡易専用水道の布設工事（増設、改造等を含む）をしようとする方
手続き対象となる場合 準簡易専用水道及び簡易専用水道の新設
準簡易専用水道及び簡易専用水道の増設、改造等
提出様式
記載例
提出部数 1部
添付書類 受水槽（高置水槽）の容量算定書及び図面（平面図及び立面図）
給水系統図
受水槽（高置水槽）及び配管を明示した配置図、平面図及び立面図
揚水ポンプの能力（容量）算定書及び特性曲線図
消毒装置の型式・能力が分かるもの（カタログの写し等）
提出時期 工事着手前
提出方法 持参
手数料 無料
押印 不要
その他 事前に、保健所生活衛生課（電話：024-924-2157）へお問い合わせください。

準簡易専用水道、簡易専用水道届出事項変更届

準簡易専用水道、簡易専用水道届出事項変更届の詳細
手続き対象者 準簡易専用水道、簡易専用水道の設置者
手続き対象となる場合 設置者の住所、氏名や、建築物の名称等に変更があった場合
提出様式 準簡易専用水道、簡易専用水道届出事項変更届(第8号様式)[Wordファイル／34KB]
記載例 準簡易専用水道、簡易専用水道届出事項変更届の記載例(第8号様式)[PDFファイル／19KB]
提出部数 1部
添付書類 なし
提出時期 変更後すみやかに
提出方法 持参
手数料 無料
押印 不要
その他 事前に、保健所生活衛生課（電話：024-924-2157）へお問い合わせください。

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